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中華醫學會精神病學分會、中華預防醫學會精神衛生分會、中國醫師協會精神科醫師分會、中國心理衛生協會、中國藥物濫用防治協會關于游戲障礙防治的專家共識(2019版)

2019-07-19 18:05:49      【字號

  2019年5月25日,世界衛生大會審議通過《國際疾病分類第十一次修訂本》(以下簡稱ICD-11)。其中,將“游戲障礙(gamingdisorder)”作為新增疾病,納入“成癮行為所致障礙”疾病單元中。國家衛生健康委疾控局組織專家對游戲障礙的定義、臨床特征、評估、診斷、治療、康復等進行系統梳理,形成專家共識如下。

  一、定義與臨床特征

  根據ICD-11定義,游戲障礙是指一種持續或反復地使用電子或視頻游戲的行為模式,表現為游戲行為失控,游戲成為生活中優先行為,不顧不良后果繼續游戲行為,并持續較長時間。

  目前國內外尚缺乏根據ICD-11標準而開展的大樣本流行病學調查數據。此前,不同國家和地區已有多項游戲相關問題的調查研究,因為對疾病的判斷標準、篩查工具、人群等不同,所報告的疾病患病率差異較大(0.7%-27.5%)。中國多項相關調查研究顯示,游戲相關問題患病率為3.5%-17%。綜合既往相關研究結果,游戲障礙患病率平均約為5%,且保持相對穩定。游戲障礙者以男性、兒童青少年人群為主,亞洲國家患病率可能高于歐美國家。

  游戲障礙主要臨床表現包括:對游戲行為的開始、頻率、時長、結束、場合等失去控制;游戲優先于其他生活興趣和日?;顒?;盡管已經因游戲產生了負面后果,但依然持續游戲甚至加大游戲強度。游戲障礙與物質成癮有諸多相似之處,有研究者將游戲障礙者游玩時間越來越長、在游戲上花費金錢越來越多等類比于物質成癮的耐受性增加,將停止游戲后產生的易激惹、抑郁、沖動等情緒及行為反應類比于物質成癮的戒斷反應。游戲障礙者可能主觀上感知到對游戲的渴求,可能難以區分游戲中的虛擬世界與現實世界。

  游戲障礙可導致軀體問題、精神行為問題及社會功能損害。軀體問題包括睡眠不足、晝夜節律紊亂、營養不良、胃潰瘍、癲癇發作等,嚴重者可因久坐形成下肢靜脈栓塞,甚至引發肺栓塞而猝死;精神行為問題包括易怒、焦慮、攻擊言行、抑郁、負罪感等;社會功能損害包括拒絕上學和社交活動,家庭沖突增多,重要關系喪失,學業成就、職業績效受損等。

  游戲障礙常與注意缺陷與多動障礙、抑郁障礙、焦慮障礙、雙相情感障礙、睡眠障礙、人格障礙、社交恐怖癥等其他精神障礙共病。游戲障礙的自然病程尚未得到清晰認識,不同研究之間的結論差別較大。如有研究報告84%的患者在2年后的追蹤調查中依然處于病理性狀態;但也有一些研究提出,僅26.5%患者在2年之后隨訪中依然有游戲相關問題,在5年追蹤中癥狀嚴重程度會發生中等程度的下降等。

  二、游戲障礙的影響因素

  國內外研究顯示,游戲障礙與心理、社會、生物學等多種因素相關。

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  游戲障礙者可能具有高沖動性、高神經質、內向等性格特點。有些可能具有攻擊性和暴力問題,還有的存在情緒調節不佳、孤獨、低自尊、低自我效能感、低生活滿意度、感知壓力較大、有抑郁焦慮等問題。而較高的社交能力、自尊水平、主觀幸福感等心理因素可能減少游戲障礙的發生。此外,個體對于自身能否控制游戲行為的感知可能是預測游戲障礙行為的重要因素。

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  在被欺凌者、欺凌者、有游戲成癮朋友的人群中,游戲障礙發生率較高。社會支持和人際溝通不足,師生關系或同學關系不良,學校氛圍較差等也與游戲障礙的發生相關。父母的受教育水平和教養方式與兒童青少年游戲障礙的發病風險有關;家庭關系不和諧,單身或離異等與成人的游戲障礙發病風險有關;監護人不能陪伴或監護不力的兒童青少年可能有更高的發病風險;良好的社會支持系統可能是游戲障礙的保護性因素。

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  游戲障礙患者的腦影像表現類似于物質成癮患者和賭博障礙患者,存在額葉多個區域、腹側和背側紋狀體等腦區的結構和功能異常。相應的功能異常包括執行控制功能下降,對于損失的敏感性降低,對于游戲相關刺激的反應增強,在做出選擇時具有更強的沖動性,獎賞相關的學習發生變化,認知靈活性降低等。一些游戲障礙患者對于自我概念以及游戲中化身角色的自我同一性加工發生改變。但這些腦功能異常與游戲障礙間的因果關系尚待進一步闡明。

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  游戲障礙患者更為偏愛的游戲形式是在線游戲,而不是離線游戲;更為偏愛的游戲類別是大型多人在線角色扮演游戲、第一人稱射擊、格斗和即時戰略游戲。

  三、診斷與評估

  早期識別、診斷、干預對游戲障礙的預防治療至關重要。

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  在普通人群尤其是兒童青少年中對游戲障礙進行篩查評估,做到早期識別、早期診斷與早期干預,對于改善干預效果、提高成本效益、減少患者及其家庭的痛苦和負擔、改善患者生活質量具有重要意義。為此,準確、可靠、易用的工具對于篩查、輔助診斷、評估嚴重程度等非常重要。

  在ICD-11發布前,學界已開發出多種問卷和量表用于篩查或評估過度游戲行為或游戲障礙,并對了解游戲障礙的發生率、典型特征等具有重要參考作用。但這些工具也存在諸多局限性,主要包括對于游戲障礙核心特征定義不一致、對臨床狀態分界不一致、缺乏時間維度、癥狀指征可靠度不足、側重評估學生群體等。因此,世界衛生組織正在組織各國專家及合作機構針對游戲障礙開發普適性較高、標準清晰統一、易用性較好的篩查評估工具,以幫助醫務人員及早識別游戲障礙的患病風險,減少漏診、誤診或過度診斷,促進疑似患者及高風險個體及早轉介到專業機構進一步診斷評估。

  游戲障礙者可能伴有多種軀體或精神行為問題,應對疑似患者進行全面系統評估。評估內容包括:(1)是否有游戲障礙及其嚴重程度;(2)是否有軀體健康問題或精神健康問題;(3)學業、職業、人際關系、家庭關系、生活質量等社會功能情況及相關背景信息;(4)游戲障礙合并其他精神行為障礙情況;(5)影響治療及康復的保護因素和危險因素(如患者治療依從性、自我效能感、家庭及社會支持情況、社會經濟水平等);(6)對預后的判斷等。

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  對于游戲障礙疑似患者或高風險個體的臨床診斷,需要規范的診斷指南保證醫療衛生機構診斷的準確性,避免過度診斷。

  ICD-11中提出游戲障礙的核心特征為:(1)持續或反復的游戲行為模式,具體表現為失控性游戲行為(如無法控制游戲行為的發生、頻率、持續時間、終止時間等),游戲行為成為生活優先事項,盡管游戲造成負面后果(如人際關系破裂、職業或學業受影響、健康損害等)仍然無法停止;(2)游戲行為模式可以是持續性或發作性的,并持續12個月,但如果癥狀足夠嚴重且滿足其他診斷要點,持續時間可短于12個月;(3)游戲行為模式導致明顯的個人、家庭、人際關系、學業、職業或其他重要功能領域損傷。根據游戲形式不同,游戲障礙包括在線游戲障礙、離線游戲障礙兩種類型。

  需區分游戲障礙與正常游戲行為。如果反復游戲行為是以促進社交、緩解無聊、調節情緒等為目的,并且缺乏游戲障礙的其他必要特征,則不能診斷為游戲障礙。在特定的年齡或社會群體中(如青少年男性)或在特定情境中(如作為節假日娛樂活動),可能存在較長時間或較高頻次的游戲行為,診斷時需要考慮文化、亞文化、同伴群體等因素的影響。此外,對于游戲產業相關個體而言,高強度的游戲行為可能是其職業內容的一部分,不應診斷為游戲障礙。

  游戲障礙是一個連續的發展過程,即由不玩游戲開始,經過娛樂性偶爾游玩至高頻度游玩階段,最終發展成失控性行為。因此,對游戲障礙的診斷不僅要判斷是否達到疾病狀態,還要在診斷工作中樹立早期識別、早期干預的意識,對出現部分癥狀、但不完全滿足診斷標準的個體提供專業意見,及時預防發展到游戲障礙。

  診斷游戲障礙也需要注意排除其他疾病。通常需要與以下情況相鑒別:(1)危害性游戲行為,指游戲行為帶來健康損害風險,但尚未出現健康損害,可能需要干預或觀察的一種狀態;(2)賭博障礙,游戲障礙通常不涉及金錢賭博,但目前許多網絡游戲也具有賭博形式(撲克、麻將等)或賭博成分(概率性的抽獎);(3)其他精神障礙,如焦慮障礙、抑郁障礙、雙相情感障礙、人格障礙等,過度游戲行為可能出現在上述疾病發作時期,只有當過度游戲行為模式符合游戲障礙診斷要點,并且在不存在上述疾病精神癥狀的情況下,才考慮診斷游戲障礙;如果同時存在游戲障礙與其他精神障礙,應考慮游戲障礙共病其他精神障礙的診斷;(4)物質使用障礙,游戲行為常常與物質使用(特別酒精)共存,如果同時滿足兩種障礙的診斷標準,可以考慮共病診斷。

  四、綜合干預原則與措施

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  除遵循物質使用及成癮行為障礙的一般原則外,需結合游戲障礙的高發人群、疾病特征等進行預防與干預,堅持預防為主,進行基于證據、符合倫理的個體化的綜合干預措施。

  1.預防為主。游戲障礙高發于兒童青少年群體,從娛樂性游戲行為發展成為游戲障礙有一定過程,針對高發人群進行預防性干預,可以顯著減少游戲障礙發病率及疾病負擔。

  2.基于證據。所有干預方案應當有相應的證據,不應該違背研究或臨床實踐證據。

  3.符合倫理。游戲障礙干預應當基于普遍的醫學倫理道德,尊重人權和患者尊嚴,不損害患者健康及利益。

  4.綜合干預。目前還沒有針對游戲障礙的特效干預手段。由于患者常伴有軀體或精神疾病,需要心理治療、藥物治療等多種手段結合進行個體化的綜合干預。同時,游戲障礙類似于精神活性物質使用障礙,可能會復發或疾病慢性化,在綜合干預過程中,需要醫療衛生、學校、家庭、社會等多方面的協調及監督。

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  建立包括普遍性預防、針對性預防、早期發現及治療等措施的三級預防體系,消除或減少致病因素,提高心理健康水平,對于減少游戲障礙的發生和復發、促進患者及時獲得診療、降低危害至關重要。

  1.普遍性預防。對公眾開展心理健康知識科普宣傳工作,廣泛宣傳游戲障礙相關知識,提高全社會心理健康水平,減少引發游戲障礙的誘因。

  2.針對性預防。對于兒童青少年等易患游戲障礙的高危人群,在個體層面從情緒調控、認知控制、人際交往等方面采取相應的心理干預措施;對于兒童青少年所處的家庭、學校、社會環境,重點開展心理健康知識和應對技能的科普宣傳工作,改善家庭關系與親子溝通能力,關愛兒童青少年心理需求。

  3.早期發現與治療。提高兒童青少年、家長與學校早期識別游戲障礙的能力,對可疑的游戲障礙患者,指導患者及其家屬及時就診,明確診斷,接受合理系統的治療。在綜合醫院精神(心理)科和精神??漆t院開展針對性培訓,使醫護人員有能力正確識別、診斷、治療游戲障礙;做好聯絡-會診和??谱稍児ぷ?,幫助非精神科醫生早期發現并及時轉介游戲障礙患者。

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  1.治療措施

  目前沒有權威的游戲障礙治療指南,但近年有不少關于游戲障礙治療及干預的研究或臨床實踐提示,將社會心理干預、藥物治療、處理共病等結合的綜合治療有利于改善游戲障礙患者預后,主要措施包括:

 ?。?)社會心理干預。目前很多臨床實踐及研究證據提示,認知行為治療、動機激勵訪談、家庭治療等社會心理干預對減少游戲障礙者的失控性游戲行為及促進長期康復有效。

 ?。?)藥物治療。目前沒有針對游戲障礙具有臨床適應癥的藥物,但游戲障礙患者可能存在精神、軀體等健康問題以及共病,需要藥物對癥治療。

 ?。?)物理治療。目前有少量研究對游戲障礙患者進行重復經顱磁刺激等干預,以增強大腦控制功能或降低玩游戲的沖動,但目前仍缺乏大樣本一致性研究。

  2.康復措施

  與其他疾病治療類似,游戲障礙治療目標是通過社會心理康復和后續管理,預防復發,促進社會功能恢復、回歸社會。經過治療、病情趨于穩定的患者,應繼續接受鞏固性的心理治療,必要情況下按時按量服藥,防止疾病復發。做好出院患者的定期隨訪工作,使患者能夠接受及時的、有針對性的醫療指導和服務。動員家庭成員支持和參與患者的康復活動,指導家庭成員為患者制定生活計劃,努力解決患者的心理健康問題和日常生活中的實際困難。

  需要強調的是,游戲障礙是慢性復發性疾病,游戲障礙干預起始階段、干預過程中及疾病康復期都需要對游戲障礙癥狀及嚴重程度進行評估。

  五、今后的工作重點

  鑒于游戲障礙的流行病學、病因病理機制、預防治療方法等尚待進一步明確,建議今后重點工作如下:

  1.以修訂《中華人民共和國未成年人保護法》為契機,出臺保護兒童青少年身心健康的相關法律法規,出臺專門規范和凈化網絡環境的政策措施。

  2.建立衛生健康、教育、工商、文化等多部門協作機制,對游戲障礙干預機構進行規范和監督,確?;颊呒捌浼覍倌塬@得專業幫助。

  3.以相關學術機構及團體為主體,完善游戲障礙識別、評估、診斷體系,開展相關培訓,提升游戲障礙診治的專業能力。

  4.開展游戲障礙流行病學調查,了解相關因素的影響和作用機制,隨訪其轉歸及相關影響因素。

  5.開展針對游戲障礙的藥物、社會心理治療相關臨床及相關防控政策研究。

  6.將包括游戲障礙在內的所有成癮行為及其他社會適應不良行為作為一個整體對待,擴展預防和醫學干預工作的范圍和深度,使之發揮更為廣泛和立體的作用。

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  中華醫學會精神病學分會??中華預防醫學會精神衛生分會

  中國醫師協會精神科醫師分會?????中國心理衛生協會

  中國藥物濫用防治協會

  2019年7月15日

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