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福建醫保經辦機構從167個整合為11個 看病更省心

2018-05-04 10:48:07   來源:人民日報     作者:邵玉姿  【字號

  醫療保障制度碎片化、職能分散化、職責不明不清……為改變醫保管理九龍治水困境,推進“三醫聯動”,2016年福建省政府率先成立醫療保障辦公室(以下簡稱省醫保辦),歸攏了原省人社、衛生、物價、民政等部門的醫保職能,各地市也參照省級醫保機構整合模式,成立市醫療保障管理局(以下簡稱醫保局)。

  目前,福建省醫保經辦機構已從167個整合為11個。機構改革以來,不同地方、不同參保人享受的醫保待遇差別如何?藥品價格虛高問題是否得到緩解?

  “三保合一”緩解醫保統籌層次低等問題,不出村就能享受政策實惠

  “村衛生所開通了醫保,看一次病報銷完自己也就出個5到10塊?!庇腊彩形餮箧偢鹬荽宕迕窭锨f一家五口身體都不大好,跑醫院對他來說是常事。醫保沒整合前,要享受醫保優惠政策,必須跑到市里看病。一來一回,要花一兩百元。在村里看,卻無法享受醫保,一次下來也得幾十元?,F在,城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合“三保合一”,統籌層次提高,覆蓋范圍更廣,不出村就能享受醫保政策實惠。

  “原先醫?;鸲荚诳h一級統籌,有時候甚至出了縣,政策就變化,醫保待遇相差較大?!笔♂t保辦有關負責人介紹,以前城鎮職工醫保和城鎮居民醫保歸人社部門管,新農合歸衛生部門管,不同地方、不同參保人員享受的政策不盡相同。統籌層次低、政策多而雜,是整合前的一大弊病。

  省醫保辦組建后,整合醫保制度成了首要解決的問題。一方面,將城鎮居民醫保與新農合合并為城鄉居民醫保,實行基本醫療保險城鄉一體化,從覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理等6個方面進行統一。另一方面,在城鄉居民醫保與城鎮職工醫保上,推進統籌層次、醫保目錄、定點管理和基金管理等4個方面的統一。

  “醫保制度整合,擴大了統籌醫?;鸬谋P子,統籌層次由縣級統籌提升為設區市統籌?!笔〖墝用?,省醫保辦將36種國家談判藥品納入基本醫療保險支付范圍,滿足參保人員臨床就醫需求。各統籌區層面,也分別采取了降低城鎮職工醫保起付線、擴大門診特殊病種數量、增加醫保報銷比例、提高醫保封頂線等辦法,逐步提升參保人員基本醫療保障待遇水平。如三明市將城鄉居民每年門診就診封頂報銷從120元提到150元,廈門市出臺了基層醫療衛生機構門診就醫統籌基金報銷500元的政策……

  藥品采購與醫?;鸺{入一個框架內管理,醫保機構成談判定價主角

  “剛患病的那幾年,退休工資有大半都用來買藥了?!北鞠氚捕韧砟甑娜魇忻穸“⒁潭嗄昵氨淮_診為高血壓、糖尿病、心血管疾病,需常年服藥治療。每月往返醫院開藥很多次,愛人也是慢性病患者。后來,陽光采購、零差價等改革政策出臺,藥價大幅下降,“每月兩人拿藥只要3次,一次一人節省60多元,一年就省下幾千元?!?/p>

  “在傳統藥品采購模式下,藥價越招越高,容易滋生不正當醫療行為,導致醫生收取回扣、過度醫療等亂象?!笔♂t保辦有關負責人說,衛生部門負責藥品采購,但只“點菜”而不“買單”,醫保部門負責“買單”而又不“點菜”,藥品購銷后醫保報銷跟不上,醫?;鹨裁媾R很大壓力。

  省醫保辦組建后,藥品采購與醫?;鸺{入一個框架內管理,醫保機構這個“基金當家人”走到前臺,成為談判定價主角。以醫保支付結算價為基礎的聯合限價陽光采購改革在全省展開,引入多家企業競爭,針對藥品設置最高限定價格。同時,改變醫保跟進報銷的被動形式,采取醫保支付結算價方式,超出醫保支付結算價部分由個人承擔。

  “改革過程中,不可避免會碰到一些政策執行問題?!比魇袑房h總醫院院長廖冬平說,比如考慮醫?;鹗欠窬o張,一些特殊病種的醫保配套政策跟進就相對較慢。目前,醫院和當地醫保局形成了比較靈活通暢的溝通機制?!搬t院在政策落實中發現新問題會及時反饋,醫保局也會對癥下藥調整政策?!?/p>

  2017年,全省公立醫療機構藥品費用168.98億元,比2016年減少8.74億元。按往年藥品費用增速計算,年節約藥品費用約30億元。為保障藥品及時供應,福建還建立了“黑名單”制度,向社會公布不誠信不履約的供藥配送企業。目前,已公布兩批次名單,涉及14家企業。

  機構運作模式支撐醫保強大職能還有一定困難,存在缺人手等情況

  “醫療救助是在基本醫療保障的基礎之上建立的。原先,民政部門進行醫療救助,必須先搜集醫保部門基本醫療保險情況?!笔♂t保辦有關負責人說,如今基本醫療保險和醫療救助都由醫保部門一個單位直接執行,解決了制度、政策及執行的銜接問題,更利于保障困難群眾利益。

  尤溪縣福廷坑村的老林前年被診斷為蛛網膜下腔出血,一年的治療費用加起來足足有50多萬元。針對部分特殊病患者,省醫保辦出臺補助政策,由基本醫療保險統籌基金適當補助。老林先后享受了醫保支付、大病補充補償、醫療救助,還有第三次精準補助,共計41萬余元,自己最后負擔10萬元左右的個人費用。

  去年,福建實施精準扶貧醫療疊加保險制度。從2017年7月起至2020年底,每年籌集2.4億元,對63.58萬建檔立卡農村貧困人口在定點醫療機構發生的醫療費用進行精準救助。2017年共補助4.1萬人,建檔立卡貧困人口患者的醫療費用平均個人自付比例從31.34%降至21.41%,特別是針對13種重特大疾病的疊加補助,個人自付比例更從17.54%降到2.46%。

  此外,記者在采訪中了解到,目前,一些醫保機構存在編制少、人手缺、科室不健全情況,一些地方的醫保局負責人配備需加強,機構運作模式支撐醫保強大職能還存在一定困難,機構設置有待進一步健全。機構改革探索過程中,藥品采購、價格調整、基金待遇等政策及相關操作規范須及時調整、完善,存在無規可依、無章可循等現象。

  福建醫保辦將按照國家和省級機構改革部署,做好醫療保障局組建籌備工作,完善組織架構。尤其是加強隊伍建設,配齊省市縣醫保管理經辦隊伍,開展藥械采購、基金管理、貨款結算等培訓。

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